Dom prazdnika
December 2023 •
5
Заказывали дважды шарики дистационно забирали ко времени) всё супер! Крайний раз шарики брали висят 3 недели уже)) спасибо огромное👍🎈🎈🎈🎈🎈🎈🎈
Children's Clinical Hospital
February 2022 •
1
Мой сын Денисенко Демид Анатольевич, 13.07.2018 г.р., в период с 4 июня по 8 июля 2021 г. находился на лечении в стационаре ГБУЗ ЛОДКБ г. Санкт-Петербурга. 8 июля 2021 г. наступила смерть ребенка. «Заключение эксперта» № 192-к, проведенное в ГКУЗ ЛО «Бюро СМЭ», не выявило нарушений при проведении лечения. В связи с недоверием к выводам местных медицинских экспертов, моя мама обратилась за проведением независимой экспертизы ООО «Межрегиональный центр экспертизы и оценки», г. Москва, специалистами которого на основании договора № Н/07/01/22 от 12.01.2022 г. было проведено проведение исследования следующих документов: - «Заключение эксперта» № 192-к проведенное в ГКУЗ ЛО «Бюро СМЭ»; - Карта стационарного больного № 9425 из ГБУЗ ЛОДКБ на имя Денисенко Д.А., 13.07.2018 г.р.; и составлено Заключение специалистов № Н/07/01/22 от 25.01.2022 г. о качестве оказания медицинских услуг в ГБУЗ ЛОДКБ для Денисенко Д.А., 13.07.1918 г.р. В п. 3 Заключения специалистов № Н/07/01/22 от 25.01.2022 г. зафиксированы следующие нарушения оказания медицинских услуг (дословно): Б) НЕДОСТАТКИ ПО ДИАГНОСТИКЕ. 1) нет оценки уровня седации и обезболивания по визуально-аналоговой шкале, шкале FLACC и шкале CHI PPS (Children’s and infants postoperative pain scale) – нарушение методических рекомендаций «Обезболивание в педиатрии» 2) нет оценки уровня комы по шкале Глазго - нарушение методических рекомендаций «Обезболивание в педиатрии». 3) в нарушение Клинических рекомендаций ФАР «Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» от августа 2018 года - не проведена (1 раз в 1-2 дня) диагностическая и санационная бронхоскопия. В) НЕДОСТАТКИ НА ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ. 1) последние двое суток, перед наступлением летального исхода, пациенту был назначен «Клофелин». Из инструкции по применению лекарственного препарата «Клофелин» (Клонидин): «…Показания к применению: - артериальная гипертензия - гипертонические кризы - абстинентный синдром опийной зависимости (в составе комплексной терапии)…Фармакокинетика: Гипотензивное средство. Стимулирует центральные α2- адренорецепторы, понижает тонус сосудодвигательного центра продолговатого мозга и передачу импульсов к сосудам и сердцу в симпатическом звене периферической нервной системы на пресинаптическом уровне. Гипотензивное действие развивается вследствие снижения общего периферического сопротивления сосудов, сердечного выброса и уменьшения частоты сердечных сокращений…Противопоказания: - артериальная гипотензия￾выраженный атеросклероз сосудов головного мозга - облитерирующие заболевания периферических артерий (в т.ч. синдром Рейно) - синусовая брадикардия - синдром слабости синусового узла - нарушение AV-проводимости (атриовентрикулярная блокада II и III степени) - кардиогенный шок - одновременное применение трициклических антидепрессантов или этанола - депрессивные состояния (в т. ч. в анамнезе) - нарушение функции почек - недавний инфаркт миокарда - ишемическая болезнь сердца - тяжелые нарушения периферического кровообращения - детский и подростковый возраст до 18 лет - период лактации, беременность - повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата…» В Клинических рекомендациях ФАР «Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» от августа 2018 года указано, что «…К агонистам α2- адренорецепторов относится также Клонидин («Клофелин»), который обладает влиянием на α1адренорецепторы, оказывает анальгетическое и седативное действие, при этом имеет значительно более низкую стоимость. Существует ряд исследований, описывающих успешное применение клонидина в ОАРИТ, в том числе при длительной седации и отлучении от вентилятора. Однако в российской инструкции к препарату клонидин в показаниях к применению седация отсутствует, в связи с чем клонидин не был включен в данные клинические рекомендации…» Учитывая вышеизложенное – назначение «Клофелина», примененного в терапии (с целью седации) Денисенко Д.А. не обоснован. 2) В инструкции к препарату «Фентанил» указано, что «…Взаимодействие: Этанол и антигистаминные средства, обладающие седативным эффектом, повышают вероятность развития побочных эффектов. Усиливает эффект гипотензивных препаратов. Бета￾адреноблокаторы могут снизить частоту и тяжесть гипертензивной реакции в кардиохирургии, но увеличивают риск брадикардии. Бензодиазепины удлиняют выход из нейролептанальгезии Ингибиторы МАО повышают риск тяжелых осложнений Миорелаксанты предотвращают или устраняют мышечную ригидность … Фентанил следует применять с осторожностью на фоне действия средств для общей анестезии, снотворных препаратов и нейролептиков во избежание чрезмерного угнетения ЦНС и подавления активности дыхательного центра. Трициклические антидепрессанты также повышают риск подавления дыхательного центра. Фентанил не следует комбинировать с наркотическими анальгетиками из группы частичных агонистов (бупренорфин) и агонистов￾антагонистов опиоидных рецепторов (налбуфин, буторфанол, трамадол) из-за опасности ослабления анальгезии. При проведении сопутствующего лечения препаратами инсулина, гипотензивными средствами и глюкокортикостероидами фентанил следует применять в уменьшенных дозах. Обезболивающее действие и побочные эффекты опиоидных агонистов (морфина, тримеперидина) в терапевтическом диапазоне доз суммируются с эффектами фентанила. Особые указания: Фентанил должен применяться только высококвалифицированным персоналом в условиях специализированного стационара. В послеоперационном периоде за больным необходимо установить тщательное наблюдение, сниженной массой тела, при длительных операциях, или в случае частого повторного применения фентанила возможно увеличение длительности его действия. В Клинических рекомендациях ФАР «Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» от августа 2018 года указано, что «…при лечении постгипоксического состояния в остром периоде показана терапия, направленная на снижение энергетических потребностей головного мозга. Рекомендовано назначение дексмедетомидина, пропофола, бензодиазепинов. Показана глубокая седация без периодов пробного пробуждения в течение 7– 10 сут..» Пациент Денисенко Д.А., 2018 года рождения (судя по предоставленной экспертам карте стационарного больного № 9425 из ЛОГБУЗ «ДКБ») в течении всего проведенного в стационаре времени (с 04.06.21г по 08.07.21г) (как указано – «с целью глубокой седации» получает инъекции «Фентанила», что учитывая вышеизложенное, не показано; через 7-10 суток после стабилизации состояния ребенка следовало активизировать («разбудить»), оценить степень выраженности отёка головного мозга (МРТ-исследование + клинические данные), оценить уровень комы, уровень сознания, возможность самостоятельного дыхания и т.д. и далее, по результатам проведенных исследований/обследований обоснованно принимать решение вводить вновь пациента в состояние глубокой седации или нет (постепенно переходить на ноотропы - средства, оказывающие специфическое позитивное влияние на высшие интегративные функции мозга, они улучшают умственную деятельность, стимулируют познавательные функции, обучение и память, повышают устойчивость мозга к различным повреждающим факторам, в т.ч. к экстремальным нагрузкам и гипоксии. 3) в нарушении §5. «Расширенная сердечно-легочная реанимация», пункта 5.1. «Поддержание проходимости дыхательных путей при расширенной СЛР», подпункта «В» «Клинических рекомендаций по сердечно-легочной реанимации у детей» (Российский национальный совет по реанимации объединение детских анестезиологов и реаниматологов России Москва 2014г): «…Интубация трахеи Интубация трахеи эндотрахеальной трубкой позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей больного, адекватную вентиляцию легких и предупредить попадание желудочного содержимого в ДП пациента. Показания для интубации трахеи: * Угнетение дыхательного центра ЦНС (брадипноэ, диспноэ, апноэ); * Функциональная или анатомическая обструкция дыхательных путей; * Утрата/угнетение защитных рефлексов (кашлевой, рвотный); * Дыхательная недостаточность III-IV ст. различного генеза; * Необходимость в высоком пиковом давлении вдоха; * Необходимость защиты дыхательных путей и контроль ИВЛ во время глубокой седации для выполнения диагностических процедур. * Потенциальная угроза возникновения любого из вышеперечисленных факторов при транспортировке пациента в условиях ИВЛ лицевой маской…», как минимум на 3-и сутки пребывания в стационаре Денисенко Д.А. должна была быть наложена лечебная трахеостома, что не выполнено. Г) НЕДОСТАТКИ НА ЭТАПЕ РЕАНИМАЦИИ. По данным предоставленных медицинских документов «…08.07.18г в 14 час 15 мин отмечается ухудшение состояния, за счет депрессии показателей гемодинамики - по ЭКГ мониторингу гипосистолия и нарастания признаков ДН. Сатурация до 64% без существенной реакции на коррекцию параметров ИВЛ). Немедленно начата сердечно-легочная реанимация №1 (закрытый массаж сердца (ЗМС), введение реанимационных растворов (атропин, адреналин) с положительным эффектом сердечная деятельность восстановлена на 6-й минуте. Показатели гемодинамики не стабильные, несмотря на проводимую инотропную и вазопрессорную поддержку Коррекция и подбор параметров ИВЛ. В 15 час 10 мин. прогрессивное ухудшение состояния, за счет депрессии показателей гемодинамики - гипосистолия и нарастания признаков ДН. Немедленно начата сердечно-легочная реанимация №2 (закрытый массаж сердца (ЗМС), введение реанимационных растворов (атропин, адреналин) с положительным эффектом - сердечная деятельность восстановлена на 9-й минуте. Показатели гемодинамики не стабильные: несмотря на проводимую инотропную и вазопрессорную поддержку (микроструйная инфузия добутамин в дозе 20,8-25мкг/кг/мин + микроструйная инфузия норадреналин в дозе 0,33-0,44). Коррекция параметров ИВЛ, введение гидрокарбоната натрия. В 16 час 05 мин повторный эпизод гипосистолии, комплекс сердечно￾легочная реанимация №3 (закрытый массаж сердца (ЗМС), введение реанимационных растворов (адреналин) с положительным эффектом - сердечная деятельность восстановлена на 11-й минуте. Критическая терапия продолжена продолжена в полном объеме. В 16 час 40 мин по ЭКГ-мониторингу зарегистрирована гипосистолия с переходом в асистолию, незамедлительно начат комплекс сердечно-легочной реанимации (№4) в полном объеме (ЗМС), введение реанимационных растворов (адреналин), электроимпульсная терапия (ЭИТ) в течении 55 минут без эффекта. В 17 час 35 мин констатирована биологическая смерть ребенка…» Проведенные реанимационные мероприятия пациенту Денисенко Д.А., указанные в стационарной карте №9425 из ЛОГБУЗ «ДКБ», соответствуют «Клиническим рекомендациям по Сердечно-легочной реанимации у детей» (Москва 2014 Российский национальный совет по реанимации Объединение детских анестезиологов и реаниматологов России), однако запись в «Протоколе проведенной реанимации» неверная – необходимо чтоб в протоколе были расписаны каждые 5 минут проведенных реанимационных мероприятий, а указанные в карте стационарного больного №9425 из ЛОГБУЗ «ДКБ» временные промежутки намного дольше вышеуказанных – дефект не проведения реанимации, а дефект на этапе оформления медицинской документации. Вышеизложенные выводы специалистов подтверждают факт наличия многочисленных нарушений, допущенных в период пребывания моего сына Денисенко Д.А. на лечении в ГБУЗ ЛОДКБ г. Санкт-Петербурга. Кроме того, специалистами были выявлены признаки несоответствия между указанными в медицинских документах записями о применении наркотических веществ и записями, сделанными в результате обследования тела умершего ребенка. При ответе на вопрос 4 специалистами установлено следующее: «Эксперты считают необходимым отметить, что по данным медицинских документов Денисенко Д.А. был назначен (приведена для примера запись от 05.07.18г) клофелин в дозировке 0,01%-1мл на физиологическом растворе-0,9 мл/час, фентанил в дозировке 0,005%-16,0 на физиологическом растворе – 1,28 мл/час; последний раз данные препараты были введены 08.07.18г (т.е. в день наступления смерти пациента). Согласно официальным табличным данным клофелин почти полностью выводится из организма за 24 часа с мочой и желчью, часть препарата может быть обнаружена в фекалиях; обнаружение клофелина при химическом исследовании возможно только в первые сутки после его применения, средняя доза клофелина, вызывающая отравление у детей составляет 0.509 мг, резко выраженное токсическое действие проявлялось у детей вследствие однократного приема 0,4-4 мг. Также по официальным данным период полувыведения фентанила составляет приблизительно 7 (3-12) часов, через 72 часа после внутривенного введения фентанила примерно 75% дозы фентанила выводится с мочой, в основном в виде метаболитов и менее 10% в неизмененном виде, около 9% выводится с калом, в основном в виде метаболитов. По данным из «Государственного реестра лекарственных средств» веденного МЗ РФ уже повторное введение 1 мгк/кг (указана разовая доза, т.к. обычно этот препарат применяют во время наркоза) Фентанила (здесь 1,28мкг/кг в час!!! ежедневно 34 дня!!!) может вызвать зависимость, а на фоне приема Тиопентала натрия препарат Фентанил следует применять с осторожностью во избежание чрезмерной активности ЦНС, угнетения и подавления активности дыхательного центра. В «Государственном реестре лекарственных средств» МЗ РФ нет данных о применении так длительно даже условно «нормальных» доз данного анальгетика. С учетом вышеизложенного не исключается передозировка данного лекарственного препарата. Однако, оценить введённые дозировки «Тиопентала натрия» и «Фентанила» не представляется возможным, ввиду того, что несмотря на указание в медицинской документации, что данные препараты вводились пациенту в течении практически всего времени нахождения его в стационаре - при судебно-химическом исследовании внутренних органов, мочи и крови от трупа Денисенко Д.А. лекарственные препараты фентанил и клофелин не установлены, что вызывает: - сомнения в правдивости либо, данных, указанных в карте стационарного больного, либо в компетенции эксперта проводившего химическое исследование - либо в исправности приборов, при помощи которых проводилось химическое исследование, - либо о не введении данных препаратов пациенту Денисенко Д.А. вообще. Вышеизложенные выводы специалистов подтверждают факт наличия противоречий в медицинской документации и карте стационарного больного Денисенко Д.А. Эти противоречия подтверждают наличие признаков совершения медицинскими работниками одного из нижеследующих правонарушений, допущенных в период пребывания моего сына Денисенко Д.А. на лечении в ГБУЗ ЛОДКБ г. Санкт-Петербурга: - либо препараты «Тиопентал натрия» и «Фентанил», относящийся к числу наркосодержащего препарата, в течение 34 дней фактически не вводились ребенку, то есть не были использованы при лечении, а потому не могли быть списаны с учета. А если они были списаны как веденные ребенку, это означает наличие признаков систематических хищений наркосодержащих препаратов в ГБУЗ ЛОДКБ г. Санкт-Петербурга, - либо, если препараты «Тиопентал натрия» и «Фентанил», относящийся к числу наркосодержащего препарата, в течение 34 дней фактически вводились ребенку, недостоверным является «Заключение эксперта» № 192-к проведенное в ГКУЗ ЛО «Бюро СМЭ», в котором утверждается об отсутствии в биоматериалах умершего ребенка следов введения ему не подлежавших введению препаратов «Тиопентал натрия» и «Фентанил». Данная запись в «Заключении эксперта» № 192-к могла быть сделана с целью сокрытия экспертами ГКУЗ ЛО «Бюро СМЭ» следов неправильно выбранного способа и методов лечения. В подтверждение данного предположения при ответе на вопрос 5 специалистами отмечено следующее: «В предоставленной карте стационарного больного указано, что при введении «Тиопентала натрия» пациенту Денисенко Д.А. 1 гр вещества разводят на 50 мл физиологического раствора, соответственно, получившаяся концентрация раствора будет 2%, что является нарушением указаний по применению данного препарата из «Государственного реестра лекарственных средств» веденного МЗ РФ – не надлежащее оказание медицинской помощи Денисенко Д.А. на этапе лечения». Ведением дел, относящихся к так называемым врачебным, занимается Следственный комитет России. Самые «популярные» статьи УК РФ, которые применяются сегодня к врачам: • 124 (когда пациент поставлен в опасность в связи с неоказанием медицинской услуги); • 109 (причинение смерти по неосторожности); • 118 (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности); • 238 (производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности); • 293 (халатность). Сообщаю, что лечащим врачом ребенка являлся заведующий отделением реанимации ОАР № 1 Блинов Сергей Анатольевич. Именно Блиновым С.А. по согласованию с заместителем главного врача Тонконоговым Д.А. ребенку был назначены к применению препарат «Тиопентан натрия» и препарат «Фентанил» в дозировке 0,005% - 16,0 на физрастворе - 1,28 мл/час, при этом, по данным из Государственного реестра лекарственных средств данный препарат является сильно наркотическим средством. Если верить записям в медицинской стационарного карте ребенку 34 дня вводили ежедневно внутривенно препарат «Фентанил» 1,28 мл/час на фоне приема препарата «Тиопентан натрия», который даже при одном его применении рекомендовано применять с осторожностью во избежание чрезмерной активности ЦНС, угнетения и подавления активности дыхательного центра больного. С учетом вышеизложенного, не исключена возможность происшедшей передозировки данного лекарственного препарата «Фентанил», что могло повлечь за собой смерть ребенка.
Beauty saloon Bliss
July 2021 •
5
Огромное СПАСИБО мастеру Арминэ!!! Все сделано просто идеально: аккуратно, бережно, и очень красиво😊!!! С сегодняшнего дня я с твердой уверенностью могу сказать, что нашла СВОЕГО мастера и СВОЙ салон😉👍👍👍🙂🙂🙂
MBU DO DShI № 2
March 2020 •
5
Отличная школа! Сын занимается с 4х лет ! Сейчас уже ходит в 3й класс, на два отделения: вокал и скрипка) Прекрасные педагоги)
Bogatyr
March 2019 •
5
Отличный комфортный отдых)👍👍👍😊
Nota Bene
February 2019 •
5
Отличная кухня и вежливый, внимательный персонал) Спасибо.